Гострий живіт і вагітність
Лекція для студентів медичних факультетів
Проф. М.В. Медведєв
Кафедра акушерства та гінекології, ДДМУ
Визначення
Гострий живіт — клінічний синдром, що розвивається при гострих захворюваннях та пошкодженнях органів черевної порожнини й заочеревинного простору, який потребує невідкладної медичної допомоги та, як правило, хірургічного втручання.
Під час вагітності діагностика суттєво ускладнюється через анатомо-фізіологічні зміни в організмі жінки, що може призводити до запізнілої діагностики та погіршення прогнозу як для матері, так і для плода.
Актуальність проблеми
0.5–2%
Хірургічні захворювання
Від усіх вагітностей
1:1000
Гострий апендицит
1 на 500–2000 вагітних
20–30%
Материнська смертність
При перитоніті під час вагітності
5–15%
Перинатальна смертність
При гострій хірургічній патології
Гостра кишкова непрохідність зустрічається у 1 на 2500–3500 вагітностей, гострий холецистит — у 1 на 1000–10 000 вагітностей.
Анатомо-фізіологічні зміни під час вагітності
Зміщення органів
Сліпа кишка та апендикс зміщуються вгору та латерально:
  • До 12 тижнів — типове положення
  • До 20 тижнів — рівень пупка
  • До 36–40 тижнів — праве підребер'я
Сальник відтискається вгору і не може обмежувати запальний процес.
Фізіологічні зміни
  • Помірний лейкоцитоз (до 12×10⁹/л) — норма
  • Збільшення ОЦК та зниження гематокриту
  • Прискорення ШОЕ
  • Зниження тонусу та моторики ШКТ (прогестерон)
  • Розтягнення черевної стінки — послаблення м'язового напруження
  • Зміна порогу болю та іннервації
Класифікація причин гострого живота під час вагітності
І. Акушерська патологія
  • ПОНРП
  • Загроза розриву / розрив матки
  • Позаматкова вагітність (І триместр)
  • Перекрут та розрив кісти яєчника
  • Некроз міоматозного вузла
ІІ. Хірургічна патологія
  • Гострий апендицит
  • Гострий холецистит та ЖКХ
  • Гостра кишкова непрохідність
  • Гострий панкреатит
  • Перфоративна виразка
  • Тромбоз мезентеріальних судин
ІІІ. Урологічна патологія
  • Нирковий кольк
  • Гострий пієлонефрит
Гострий апендицит і вагітність
Найчастіша причина гострого живота під час вагітності — до 75% усіх хірургічних втручань у вагітних.
30–35%
І триместр
40–45%
ІІ триместр
15–20%
ІІІ триместр
5–10%
Після пологів

Діагностика ускладнена через зміщення апендикса, маскування нудоти токсикозом, фізіологічний лейкоцитоз та розтягнення черевної стінки.
Гострий апендицит — клінічна картина за триместрами
1
І триместр
Класична картина: біль у правій здухвинній ділянці, нудота, блювання, підвищення температури. Позитивні симптоми Кохера, Щоткіна-Блюмберга.
2
ІІ триместр
Біль зміщується вгору та латерально. Менш виражене м'язове напруження. Позитивний симптом Бартом'є-Міхельсона (біль при пальпації на лівому боці).
3
ІІІ триместр
Біль у правому підребер'ї (імітує холецистит). М'язовий дефанс практично відсутній. Домінують ознаки інтоксикації: тахікардія, лихоманка.
Гострий апендицит — діагностика
Лабораторні методи
  • Лейкоцитоз >12–14×10⁹/л, зсув формули вліво
  • С-реактивний білок (підвищення)
  • Загальний аналіз сечі (диференційна діагностика)
Діагностичні шкали
Шкала Alvarado (модифікована для вагітних) має обмежену інформативність.
Інструментальні методи
  • УЗД — метод першої лінії (апендикс >6 мм, навколишній випіт)
  • МРТ — золотий стандарт при сумнівній картині (безпечний, висока чутливість)
  • КТ — лише за життєвими показаннями (радіаційне навантаження)
Гострий апендицит — тактика лікування

При підозрі на гострий апендицит у вагітної — показане оперативне лікування незалежно від терміну. Ризик нелікованого апендициту значно перевищує ризик операції.
Лапароскопічна апендектомія
Метод вибору в І та ІІ триместрах (до 26–28 тижнів). Відкрита методика Хассона, тиск пневмоперитонеуму ≤12 мм рт.ст., нахил вліво 15–30°.
Відкрита апендектомія
Розріз Волковича-Дьяконова (модифікований) або серединна лапаротомія при перитоніті. У ІІІ триместрі — індивідуальний підхід.
Профілактика ускладнень
Токолітична терапія, антибактеріальна терапія, профілактика тромбоемболії, моніторинг стану плода.
Гостра кишкова непрохідність
Особливості та критичні терміни
Друга за частотою хірургічна патологія у вагітних. Найчастіші причини: спайкова хвороба, заворот кишечника, інвагінація.
Критичні терміни: 16–20 тижнів (вихід матки з малого тазу) та 36–40 тижнів (опускання голівки).
Клінічна картина
  • Переймоподібний біль у животі
  • Затримка газів та випорожнень
  • Багаторазове блювання
  • Асиметрія живота
  • Посилення перистальтики → «мертва тиша»
  • Симптоми Валя, Ківуля
Лікування
Консервативне — лише при динамічній непрохідності. При механічній — оперативне без зволікання.
Гострий холецистит і жовчнокам'яна хвороба
Сприяючі фактори
Прогестерон знижує моторику жовчного міхура; естрогени збільшують літогенність жовчі; механічне стиснення жовчовивідних шляхів маткою.
Клініка та діагностика
Біль у правому підребер'ї з іррадіацією в лопатку, нудота, температура. Симптоми Мерфі, Ортнера, Георгієвського-Мюссі. УЗД — метод вибору.
Лікування
Консервативна терапія (спазмолітики, антибіотики). Лапароскопічна холецистектомія — оптимально в ІІ триместрі. При неефективності — операція в будь-якому терміні.
Гострий панкреатит
Частота та етіологія
1 на 1000–10 000 вагітностей, найчастіше в ІІІ триместрі. Причини: жовчнокам'яна хвороба (70%), гіпертригліцеридемія, алкоголь, ідіопатичний.
Клінічна картина
  • Інтенсивний оперізуючий біль в епігастрії
  • Багаторазове блювання без полегшення
  • Здуття живота, парез кишечника
  • При тяжкому перебігу — поліорганна недостатність
Діагностика
  • Амілаза, ліпаза (підвищення у 3+ рази)
  • УЗД, МРТ (некроз, рідинні скупчення)
  • Шкали: Ranson, APACHE II, Balthazar
Лікування
Консервативне: голод, інфузійна терапія, знеболення, октреотид, антибіотики при інфікованому некрозі. Хірургічне — за абсолютними показаннями.
ПОНРП — Передчасне відшарування плаценти
1
Легкий ступінь
До 1/4 площі. Помірний біль, незначна кровотеча.
2
Середній ступінь
1/4–2/3 площі. Виражений больовий синдром, гіпертонус матки, дистрес плода.
3
Тяжкий ступінь
>2/3 площі. «Дошкоподібна» матка, геморагічний шок, загибель плода, ДВЗ-синдром.

Тяжке/середнє відшарування → терміновий кесарів розтин. Корекція ДВЗ: свіжозаморожена плазма, кріопреципітат, тромбоконцентрат. УЗД має чутливість лише 25–50%.
Розрив матки
Фактори ризику
  • Рубець на матці (кесарів розтин, міомектомія)
  • Багатопологовість
  • Аномалії пологової діяльності
  • Надмірна стимуляція утеротоніками
  • Клінічно вузький таз
Класифікація
  • Загрожуючий розрив
  • Розрив, що розпочався
  • Завершений розрив (повний/неповний)
Клінічна картина завершеного розриву
  • Різкий «кинджальний» біль у животі
  • Припинення пологової діяльності
  • Зміна контурів матки, пальпація частин плода
  • Зовнішня та/або внутрішня кровотеча
  • Геморагічний шок, загибель плода
Тактика
Негайна лапаротомія. Зашивання розриву або гістеректомія залежно від характеру ушкодження. Протишокова терапія.
Позаматкова (ектопічна) вагітність
Найчастіша причина гострого живота в І триместрі. Локалізація: трубна (98%), яєчникова, черевна, шийкова, у рубці після кесаревого розтину.
Клінічна картина
  • Раптовий різкий біль внизу живота
  • Кров'янисті виділення
  • Запаморочення, втрата свідомості
  • Симптом Куленкампфа, «крик Дугласа»
Діагностика
β-ХГЛ + трансвагінальне УЗД. Відсутність плідного яйця в матці при β-ХГЛ >1500–2000 мОд/мл.
Лікування
Хірургічне: лапароскопічна тубектомія або туботомія. Медикаментозне: метотрексат при розмірі <3,5 см та β-ХГЛ <5000 мОд/мл.
Перекрут та розрив кісти яєчника
Перекрут
  • Найчастіше при кістах >5 см
  • Переважно в І–ІІ триместрах
  • Гострий біль з іррадіацією в стегно
  • Нудота, блювання, перитонеальні симптоми
Розрив
  • Раптовий гострий біль
  • Ознаки внутрішньочеревної кровотечі
  • Перитонеальна симптоматика
Діагностика
УЗД з допплерометрією (відсутність кровотоку при перекруті), МРТ.
Лікування
  • Деторсія (лапароскопічна) — при збереженій життєздатності яєчника
  • Оваріектомія/аднексектомія — при некрозі
  • Цистектомія — при розриві
Некроз міоматозного вузла
Причини під час вагітності
Швидкий ріст вузлів під впливом естрогенів та прогестерону, порушення кровопостачання, «червона дегенерація» міоми.
Клінічна картина
Локальний біль у проекції вузла, болючість при пальпації, субфебрильна температура, лейкоцитоз, підвищення тонусу матки.
Лікування
Консервативне: знеболення (НПЗЗ до 32 тижнів), інфузійна терапія, антибіотики. Хірургічне (міомектомія) — при неефективності або перитоніті.
Диференційна діагностика — алгоритм
Послідовна оцінка стану, характеру та локалізації болю з подальшою інструментальною діагностикою дозволяє своєчасно встановити діагноз та обрати правильну тактику лікування.
Особливості хірургічного лікування у вагітних
1
Невідкладне втручання — незалежно від терміну
Відтермінування операції більш небезпечне, ніж сама операція. Оптимальний термін для планових втручань — ІІ триместр (13–26 тижнів).
2
Лапароскопія безпечна протягом усієї вагітності
Згідно з SAGES guidelines. Профілактика аспірації, уникнення гіпотензії та гіпервентиляції, SpO₂ >95%.
3
Профілактика переривання вагітності
Токолітики за показаннями. Кортикостероїди (бетаметазон 12 мг × 2 дози) при 24–34 тижнях для профілактики РДС плода.
Перитоніт під час вагітності та в післяпологовому періоді
Причини
  • Деструктивний апендицит (найчастіше)
  • Перфорація порожнистого органа
  • Некроз кишки при непрохідності
  • Акушерський перитоніт (неспроможність швів на матці після КР, ендометрит)
Особливості перебігу
  • Стерта клінічна картина (фізіологічна імуносупресія)
  • Швидке прогресування до сепсису
  • Материнська летальність — до 20–30%
Тактика
  • Негайна лапаротомія
  • Усунення джерела перитоніту
  • Санація та дренування черевної порожнини
  • Гістеректомія при акушерському перитоніті — за показаннями
  • Масивна антибактеріальна терапія
  • Інтенсивна інфузійна терапія
Урологічні причини гострого живота
Нирковий кольк
  • Фізіологічний гідронефроз ускладнює діагностику
  • Біль у попереку з іррадіацією в пахову ділянку
  • Дизурія, гематурія
  • Діагностика: УЗД нирок, аналіз сечі
  • Лікування: спазмолітики, анальгетики; при обструкції — стентування сечоводу
Гострий пієлонефрит
  • Частота у вагітних — 1–2%
  • Лихоманка, ознобы, біль у попереку, дизурія
  • Може імітувати хірургічну патологію
  • Небезпека: уросепсис, передчасні пологи
  • Лікування: цефалоспорини, інфузійна терапія, дренування за показаннями
HELLP-синдром як причина гострого живота

Часто імітує хірургічну патологію!
Тріада HELLP
  • Hemolysis — гемоліз
  • Elevated Liver enzymes — підвищення печінкових ферментів
  • Low Platelets — тромбоцитопенія
Діагностика
Тромбоцити <100×10⁹/л, ЛДГ >600 ОД/л, АСТ/АЛТ >70 ОД/л, білірубін ↑, шизоцити в мазку.
Клінічна картина
  • Біль у правому підребер'ї або епігастрії
  • Нудота, блювання, загальна слабкість, жовтяниця
Ускладнення
  • Розрив печінки (субкапсулярна гематома)
  • ДВЗ-синдром
  • Гостра ниркова недостатність
Тактика
Терміновий розродження (кесарів розтин або індукція пологів) — єдиний ефективний метод лікування.
Діагностичний алгоритм — резюме
Жоден метод візуалізації не повинен бути відкладений, якщо він необхідний для порятунку життя матері. Послідовне застосування алгоритму мінімізує час до встановлення діагнозу.
Безпечність методів візуалізації

Жоден метод візуалізації не повинен бути відкладений, якщо він необхідний для порятунку життя матері.
Мультидисциплінарний підхід
Команда фахівців
  • Акушер-гінеколог
  • Хірург
  • Анестезіолог
  • Неонатолог (при терміні >24 тижні)
  • Уролог, гастроентеролог (за показаннями)
Принципи взаємодії
  • Спільний огляд пацієнтки
  • Колегіальне прийняття рішення
  • Визначення оптимального часу та обсягу операції
  • Можливість симультанних операцій
  • Документальне оформлення рішень консиліуму
Клінічні випадки для обговорення
Випадок 1
Вагітна 28 тижнів, біль у правому підребер'ї протягом 12 годин, температура 38,2°С, лейкоцити 16×10⁹/л, на УЗД — апендикс 9 мм у правому фланку.
Діагноз? Тактика?
Випадок 2
Вагітна 35 тижнів, раптовий різкий біль у животі, матка в гіпертонусі, кров'янисті виділення мінімальні, ЧСС плода — брадикардія.
Діагноз? Тактика?
Випадок 3
Вагітна 8 тижнів, біль у правій здухвинній ділянці, в порожнині матки плідне яйце (УЗД), лейкоцити 14×10⁹/л, температура 37,5°С.
Діагноз? Тактика?
Ключові висновки
1
Завжди невідкладний стан
Гострий живіт у вагітної потребує мультидисциплінарного підходу без зволікань.
2
Діагностика ускладнена
Через зміщення органів, фізіологічний лейкоцитоз, розтягнення черевної стінки та стертість перитонеальних симптомів.
3
Затримка небезпечніша за операцію
УЗД — метод першої лінії, МРТ — золотий стандарт. Жоден метод не слід відкладати за наявності показань.
4
Лапароскопія безпечна
Протягом усієї вагітності при дотриманні технічних умов. Завжди розглядати акушерські причини: ПОНРП, розрив матки, HELLP-синдром.
Рекомендована література
01
Williams Obstetrics, 26th Edition (2022)
Chapter: General Considerations and Maternal Evaluation, Surgery During Pregnancy.
02
SAGES Guidelines (2017, updated)
Diagnosis, Treatment, and Use of Laparoscopy for Surgical Problems During Pregnancy.
03
ACOG Committee Opinion No. 775 (2019)
Nonobstetric Surgery During Pregnancy.
04
Наказ МОЗ України №676
Клінічні протоколи з акушерської та гінекологічної допомоги.
05
Вітчизняні підручники
Савельева Г.М., Сухих Г.Т. Акушерство: Национальное руководство. Айламазян Е.К. Невідкладна допомога при екстремальних станах в акушерській практиці.
Контрольні питання
Перерахуйте основні анатомо-фізіологічні зміни під час вагітності, що ускладнюють діагностику гострого живота.
Назвіть особливості клінічної картини гострого апендициту у ІІ та ІІІ триместрах.
Яка тактика при підозрі на гострий апендицит у вагітної? Перерахуйте акушерські причини гострого живота.
Назвіть клінічні ознаки тяжкого ПОНРП. Які методи візуалізації безпечні під час вагітності?
Особливості лапароскопії у вагітних. Диференційна діагностика HELLP-синдрому та гострого холециститу.
Дякую за увагу!
Професор М.В. Медведєв
Кафедра акушерства та гінекології
Дніпровський державний медичний університет
Кафедра акушерства та гінекології
ДДМУ